Les personnes avec un diabète se voient généralement refuser une assurance-maladie complémentaire – en raison de leur taux d’hospitalisation plus élevé, mais aussi de la manière dont ce secteur d’assurance est réglementé.
En Suisse, l’assurance obligatoire des soins couvre les soins médicaux de base de toutes et tous, indépendamment de l’état de santé ou des antécédents médicaux. Contrairement à cette assurance sociale, basée sur le principe de solidarité, les assurances-maladie complémentaires couvrent des prestations supplémentaires (p. ex. médecines alternatives, prestations de prévention, libre choix du médecin ou prestations de confort dans le cas où vous devriez faire un séjour hospitalier). Elles relèvent du droit des assurances privées. Les personnes avec un diabète n’ont généralement pas accès à ces assurances complémentaires. Et ce pour plusieurs raisons. Les assurances complémentaires sont soumises à une réglementation plus stricte des marchés financiers. Les prestataires d’assurance ont un champ d’action réduit, avec des marges bénéficiaires imposées, un droit de résiliation unilatéral pour les client·es et des hausses de tarifs ne pouvant pas dépasser le renchérissement. Ces restrictions, destinées à protéger la clientèle, apportent aussi leur lot d’opportunités et de défis. L’application d’une surveillance stricte garantit la transparence et la sécurité, mais elle limite la conception des produits. L’introduction d’un nouveau produit ou tarif peut donc prendre plusieurs années et implique des risques notables pour le prestataire.
Pourquoi manque-t-on de solutions en cas de diabète ?
En tant qu’assureur, nous accordons une attention particulière aux différents types de diabète. Alors que le DT2 est associé aux habitudes de vie et à l’âge, le DT1 est une maladie auto-immune qui survient à un jeune âge, indépendamment du mode de vie. Du point de vue de l’assurance, le DT1 est intéressant, car les coûts sont faciles à délimiter. Nous nous sommes donc penchés sur le DT1 et les assurances d’hospitalisation en 2024. Mais les résultats ont été décevants. Nos analyses montrent un taux d’hospitalisation des personnes avec un DT1 deux fois supérieur à la moyenne. Cela peut s’expliquer par le fait qu’en raison des risques, ces personnes sont traitées de préférence en stationnaire plutôt qu’en ambulatoire. Du reste, une hospitalisation entraîne des coûts supplémentaires. En raison de ces différences statistiquement prouvées, les primes d’assurance complémentaire pour les personnes atteintes de diabète seraient nettement plus élevées, parfois jusqu’à deux fois et demie la prime normale. Selon nous, cela n’est pas économiquement viable, que ce soit pour les assurés ou les assureurs. Plus on s’assure tôt, mieux c’est Alors que faire ? La solution peut être de s’assurer le plus tôt possible. De nombreux assureurs, dont SWICA, proposent des assurances complémentaires prénatales. On peut ainsi conclure une couverture d’assurance complète avant même que les risques de santé ne soient connus. Si une telle assurance est souscrite suffisamment tôt, elle reste valable à vie, même en cas d’apparition ultérieure du diabète. À noter : une assurance-maladie complémentaire ne peut être résiliée unilatéralement que par l’assuré. Dès que le contrat est conclu, la couverture est permanente, peu importe l’évolution de l’état de santé de l’assuré. Contrairement aux assurances-vie, pour lesquelles une somme d’assurance fixe est convenue, une assurance-maladie complémentaire prend en charge toutes les prestations assurées, sans limite maximale et pendant toute la durée de vie. En tant qu’assureur, nous nous tenons informés des évolutions dans le domaine du diabète et des nouveaux traitements médicaux. Les progrès technologiques et les concepts de soins innovants pourraient avoir une influence positive sur l’assurabilité à l’avenir. Nous continuerons donc à adapter notre offre en conséquence pour apporter à nos client·es le meilleur soutien possible, tant dans l’assurance de base que dans l’assurance complémentaire. Notamment avec des modèles alternatifs d’assurance.
Une assurance de base à haute valeur ajoutée
SWICA et Medbase s’engagent ensemble pour les soins intégrés dans le domaine des maladies chroniques. Depuis 2018, les centres médicaux Medbase appliquent un concept de suivi structuré pour les personnes avec un DT2. Selon une évaluation d’accompagnement de l’Institut pour l’économie de la santé de Winterthour (WIG ZHAW), la qualité de traitement s’est améliorée de manière durable, tandis que les coûts ont diminué. La mise en oeuvre des recommandations médicales, par exemple en matière de contrôle de la glycémie et de l’albuminurie ou d’examens ophtalmologiques, s’est nettement améliorée. Par ailleurs, en 2023, les frais de santé moyens étaient inférieurs de 1873 francs, soit 11,8 %, à ceux de patient·es comparables ne bénéficiant pas d’un programme structuré. L’étroite collaboration entre Medbase, SWICA et le WIG ZHAW est considérée comme un facteur clé de succès et montre le potentiel des programmes de traitement structurés pour des soins de haute qualité et moins onéreux.
