Assurance-maladie : l’essentiel pour bien choisir

Suivi médical, médicaments et moyens auxiliaires, les personnes avec un diabète ont des besoins spécifiques et doivent bien s’informer avant de souscrire leur assurance obligatoire.

Dans l’assurance de base, il existe trois astuces pour économiser : changer d’assureur-maladie, de franchise et de modèle d’assurance. On peut changer d’assurance de base chaque année, indépendamment de son sexe, de son âge et de son état de santé, sans réserve de l’assureur-maladie. Les personnes affiliées depuis des années auprès d’une caisse-maladie coûteuse économiseront davantage que celles habituées à en changer pour des prestataires meilleur marché. Outre le montant des primes, les personnes atteintes de maladies chroniques doivent tenir compte de la qualité du service de l’assureur-maladie. Des plateformes telles que Comparis évaluent ce critère chaque année dans le cadre d’enquêtes représentatives.

Modèles alternatifs d’assurance

Dans l’assurance de base obligatoire, on peut opter entre le modèle standard (libre choix du médecin) et des modèles alternatifs d’assurance (MAA). Toutefois, la classification habituelle en modèles du médecin de famille, HMO et télémédecine ne reflète pas toute la diversité des produits actuels. Au moment de choisir un MAA, il est important de savoir : 1. à qui on doit s’adresser en premier en cas de maladie (appel téléphonique, médecin de famille, centre HMO ou cabinet de groupe, pharmacie, etc. – hors urgences, prestations pédiatriques, gynécologiques et ophtalmologiques) ; 2. comment est coordonnée la prise en charge audelà du premier interlocuteur ou qui assure cette coordination ; 3. si un contrat établissant la responsabilité financière et la qualité des services a été conclu entre le réseau de médecins, le prestataire de services de télémédecine ou la pharmacie et l’assureur-maladie. Il existe également des « modèles de liste », c’està- dire des modèles du médecin de famille sans contrat entre la caisse-maladie et le médecin de famille. Les médecins de famille dont les coûts annuels par patient·e sont inférieurs à la moyenne figurent dans ces listes, mais ils ignorent quelle caisse les a inclus dans un « modèle de liste ». Et ils ne sont pas indemnisés pour leur travail de coordination (délégations, etc.), ni au regard de l’efficacité et de la qualité du service rendu, contrairement aux MAA avec contrats.

Vos avantages

Les personnes atteintes de diabète ou d’autres maladies chroniques peuvent économiser sur leurs primes en optant pour un modèle de médecin de famille ou HMO si elles ont pour premier interlocuteur et personne de confiance leur médecin de famille et qu’il ou elle exerce dans un cabinet individuel, de groupe ou un centre HMO. HMO vient de l’anglais « Health Maintenance Organization » (organisation pour le maintien en bonne santé). Avec le modèle HMO, en cas de problème de santé, les assurés consultent directement un cabinet de groupe prédéfini. Ces cabinets regroupent aussi bien des généralistes que des spécialistes, ce qui facilite souvent la prise de rendez-vous avec le spécialiste. Si vous avez besoin d’un nouveau médecin de famille suite à un changement de caisse ou de modèle, renseignez-vous au préalable auprès du cabinet pour savoir s’il accepte de nouveaux patient·es. Le service de télémédecine peut faire office de premier point de contact ou d’alternative pour la suite du parcours de soins. L’accès de tous les professionnels impliqués dans le traitement aux données électroniques des patient·es est essentiel pour garantir l’efficacité et la qualité des traitements coordonnés dans le cadre d’un MAA.

Bon à savoir

À partir de la cinquième année suivant le lancement d’un nouveau MAA, l’assureur-maladie doit prouver que le rabais correspond aux économies réelles réalisées par rapport à l’assurance de base standard pour une population d’assurés comparable en termes d’âge et d’état de santé : avec un MAA, les rabais sur les primes peuvent atteindre 25 %. Pour les personnes atteintes de maladies chroniques, qui sont amenées à consulter régulièrement le prestataire de télémédecine, avoir comme premier interlocuteur un centre de télémédecine est plutôt compliqué, car ce dernier n’a généralement pas accès aux données électroniques des patients détenues par les autres spécialistes. Le potentiel d’économies, et donc le rabais sur les primes, découlant de ces modèles de télémédecine sera donc plus faible par rapport aux modèles de médecin de famille et HMO, avec des tâches de coordination supplémentaires. Il en va de même pour les MAA avec la pharmacie comme premier point de contact.

Franchises et quote-part

Le choix de la franchise dépend des coûts annuels des prestations médicales assurées. Le principe est simple : les personnes qui ont besoin de prestations médicales pour plus de 2000 francs par an choisissent la franchise minimale, paient les 300 premiers francs par an (franchise), puis 10 % de chaque facture supplémentaire jusqu’à concurrence de 700 francs (quote-part). Celles qui ont besoin de prestations médicales pour moins de 2000 francs optent pour la franchise maximale de 2500 francs, paient les 2500 premiers francs (franchise), puis 10 % de chaque facture jusqu’à concurrence de 700 francs (quote-part), et bénéficient en contrepartie d’un rabais sur les primes de 1540 francs maximum par an. Les franchises comprises entre la franchise minimale et la franchise maximale ne sont pas intéressantes, car les rabais sur les primes sont trop faibles par rapport à la participation aux coûts (franchise et quote-part) plus élevée.

Tiers garant et tiers payant

Les prestations stationnaires (hôpital, réadaptation) sont toujours facturées au tiers payant. La facture est envoyée directement à l’assurance-maladie et l’assuré en reçoit une copie. L’assurance-maladie prend en charge les prestations obligatoires et facture la participation aux coûts à l’assuré. Pour les prestations ambulatoires, les deux systèmes sont possibles. Si le mode de facturation est au tiers garant, l’assuré reçoit la facture, la paie et la transmet à l’assurance-maladie, qui lui rembourse le montant de la facture, déduction faite de la participation aux coûts. Avant de changer de caisse, les personnes atteintes de maladies chroniques doivent donc se renseigner afin de savoir si le nouvel assureur applique le système du tiers garant et, dans l’affirmative, pour quelles prestations ambulatoires.