Des Informations précieuses sur le traitement du diabète
En diabétologie, on accorde de plus en plus d’importance au critère du temps dans la cible (Time in Range, TIR). Mais peut-il remplacer l’hémoglobine glyquée (HbA1c) qui sert à évaluer la glycémie à long terme ?
Auteure : Dr méd. Anne Katrin Borm, médecin-cheffe Endocrinologie, diabétologie et métabolisme, Hôpital cantonal d’Aarau
Il faut rappeler que le taux d’HbA1c est en quelque sorte notre « mémoire de la glycémie ». Il indique le taux d’hémoglobine glyquée qui est le principal composant des globules rouges. Vu que les globules rouges se renouvellent généralement tous les trois mois, le taux d’HbA1c permet de déterminer la glycémie moyenne au cours des trois derniers mois. Toutefois, ce taux peut rester le même, que la glycémie ait connu de fortes ou de faibles variations. En cas d’hypoglycémies fréquentes, un taux d’HbA1c bas peut laisser penser que la glycémie est bien contrôlée alors que les variations de la glycémie sont importantes et que le traitement du diabète n’est pas approprié. Le taux d’HbA1c peut également être faussement élevé ou faussement bas, par exemple en cas d’anémie, après une perfusion de fer ou une opération.
Depuis quelques années, les capteurs de glycémie sont de plus en plus couramment utilisés. On distingue deux types de cap-teurs : le système flash de surveillance du glucose, en anglais Flash Glucose Monitoring (FGM ; Freestyle libre® 1 et 2) et les systèmes de mesure continue de la glycémie, en anglais Continuous Glucose Monitoring (CGM ; tous les autres capteurs). Les assurances- maladie remboursent un FGM dès lors que le patient a besoin d’au moins quatre injections d’insuline par jour. Pour un CGM, elles n’assurent le remboursement du capteur qu’après garantie de prise en charge des coûts ; lorsque le taux d’HbA1c est supérieur à 8 %, en cas d’hypoglycémies sévères ou de consultations médicales d’urgence en raison de fortes fluctuations de la glycémie.
Valeurs situées dans le vert
L’utilisation des capteurs de glycémie a donné naissance à un nouvel indicateur pour le traitement du diabète : le temps dans la cible (Time in Range, TIR). Le TIR indique en pourcentage le temps pendant lequel les taux de glycémie mesurés par le capteur se situent dans une plage cible prédéfinie. Cette valeur dépend donc fortement de la fréquence à laquelle le capteur a été porté, de la plage cible définie par l’utilisateur ou l’utilisatrice et de la durée choisie pour le calcul du TIR. On recommande une plage cible de 3,9 à 10 mmol/l. En raison des préréglages des divers programmes et applications, le TIR apparaît généralement pour les deux dernières semaines, mais les données enregistrées permettent aussi de remonter plus loin dans le temps. Le traitement du diabète est considéré comme adéquat lorsque les valeurs affichées par le capteur
• se situent plus de 70 % du temps dans la plage de 3,9 à 10 mmol/l (= TIR > 70 %),
• sont moins de 25 % du temps au-dessus de 10 mmol/l (élevé < 25 %),
• sont inférieures à 3,9 mmol/l pendant moins de 4 % du temps (bas < 4 %).
Durée dans les plages FR dj03_22 pdf
Chez les jeunes patients, on vise un pourcentage plus élevé de TIR, tout en s’efforçant d’éviter les hypoglycémies. Le médecin ou le spécialiste du diabète ne tient donc pas seulement compte du temps dans la cible, mais aussi de la durée pendant laquelle la glycémie est restée trop élevée ou trop basse et de l’importance de la marge de fluctuation. A condition que le capteur ait été porté suffisamment souvent, ces valeurs fournissent de précieuses informations complémentaires au taux d’HbA1c, ce qui permet d’adapter le traitement du diabète de manière encore plus personnalisée. Le taux d’HbA1c porte sur les trois derniers mois, alors que les données du TIR concernent généralement les deux dernières semaines. Par conséquent, l’HbA1c et le TIR peuvent mener à des conclusions différentes en ce qui concerne la qualité de l’équilibre glycémique.
Situations individuelles de patients
Il y a trois mois, Anna avait un taux d’HbA1c de 11 %, mais depuis quatre semaines, son diabète est traité de manière adéquate. Son taux d’HbA1c est de 9 %, le Time in Range des deux dernières semaines est de 79 %, pour une plage cible prédéfinie de 3,9 à 10 mmol/l. Actuellement, son contrôle glycémique est bon, bien que le taux d’HbA1c soit encore trop élevé, car il indique la moyenne des trois derniers mois. Comme le temps dans la plage cible est valable pour les deux dernières semaines, mais que l’HbA1c concerne les trois derniers mois, le TIR et l’HbA1c peuvent fortement diverger.
Beate vise un contrôle glycémique particulièrement bon. Elle a programmé une plage cible de 4 à 6 mmol/l, mais sa glycémie se situe souvent juste au-dessus de 6 mmol/l. Bien que les valeurs glycémiques soient excellentes, elle risque d’être déçue par le faible niveau du Time in Range.
Casimir a du mal à utiliser le capteur. C’est pourquoi, il ne le porte que 30 % du temps. Les jours où il porte le capteur, il a un temps dans la cible de 75 %. Mais les autres jours, il ne fait pas trop attention à sa glycémie, ce qui entraîne un taux d’HbA1c élevé malgré un bon temps dans la cible.
Mesure de la glycémie capillaire
David préfère mesurer sa glycémie par voie capillaire, le matin à jeun. Il obtient des taux situés autour de 6 à 8 mmol/l. L’application de son lecteur de glycémie affiche un « temps dans la cible » de 90 %, à sa grande satisfaction. Mais cela signifie seulement que 90 % des taux mesurés (le matin à jeun) se trouvent dans la plage cible. Cette valeur ne donne aucune information sur sa glycémie pendant les 23 autres heures du jour et de la nuit. Comme David mesure sa glycémie par voie capillaire et à un seul moment de la journée, il n’est pas possible d’évaluer si le traitement du diabète est suffisamment bon, malgré un « temps dans la cible » apparemment long.
En revanche, si la glycémie est mesurée principalement après le repas, il est probable que le taux de glycémie se situe beaucoup plus souvent dans la plage cible qu’indiqué. Ce moment de mesure peut tout au plus donner une idée de l’évolution du contrôle de la glycémie après une adaptation du traitement. Dans cette situation, le taux d’HbA1c reste toutefois essentiel pour évaluer la qualité du traitement.
En résumé
- L’utilisation de capteurs de glucose permet de calculer le temps dans la cible (Time in Range) à partir de la courbe de glycémie. Ces précieuses informations permettent de bien suivre l’évolution du traitement du diabète. Les valeurs d’HbA1c à long terme, qui consistent en des mesures ponctuelles, ne permettent pas de savoir comment le diabète s’est comporté entre les différents moments où les mesures ont été prises.
- Les taux de glycémie visibles en permanence peuvent aussi être une source de stress considérable pour les personnes diabétiques, stress également dû à la volonté d’atteindre une certaine performance en maintenant le plus longtemps possible sa glycémie dans la durée prédéfinie.
- Le taux d’HbA1c et le pourcentage de temps passé dans la plage cible sont des indicateurs complémentaires pour l’adaptation individuelle du traitement du diabète.
