Programme cantonal Diabète (PcD) Vaud

Coordonner les soins améliore la prise en charge des diabétiques

En 2010, le canton de Vaud a lancé, sous l’impulsion du Département de la santé et de l’action sociale, le PcD dont l’objectif central est d’améliorer la prise en charge des patients diabétiques – plus de 40'000 personnes – présents dans le canton. Il est dirigé par la diabétologue Isabelle Hagon-Traub. 

« Le Programme cantonal Diabète est novateur en Suisse romande, relève la Dresse Isabelle Hagon-Traub, en ce qu’il tente, dans une approche transversale fondée sur une vision maladie chronique, de fédérer l’ensemble des acteurs concernés par la maladie, du patient aux politiques en passant par tous les professionnels de la santé (privés et institutionnels) impliqués, tout en intégrant comme partenaire l’association des patients, en l’occurrence l’Association vaudoise du diabète (AVD) ». C’est dire l’ambition d’un projet, par ailleurs transposable à d’autres maladies chroniques, qui place le patient, ses besoins et sa prise en charge, au cœur du dispositif.

Deux raisons essentielles à ce choix stratégique  : c’est en mettant le patient au centre que les bénéfices attendus, en termes de maintien du bien-être des malades (et partant de leurs proches) et de réduction des coûts de la santé, sont les plus forts. La prévention des complications liées au diabète figure ainsi parmi les axes essentiels de la stratégie vaudoise.

Approche multidisciplinaire

L’architecture du PcD pourrait apparaître complexe si elle ne s’appuyait sur des expériences antérieures concrètes et positives et sur des méthodes souvent éprouvées avec succès dans d’autres pays, comme le chronic care model : ce dernier vise à réduire la fragmentation et à améliorer la continuité et la coordination des soins, en faisant la part belle à une approche interprofessionnelle. Concrètement, médecins de premier recours et spécialistes (diabétologues, néphrologues, ophtalmologues, orthopédistes, etc.), infirmiers, diététiciens, podologues, entre autres, collaborent étroitement pour traiter et accompagner le patient diabétique.

« J’ai forgé ma conviction lorsque, à la fin des années 90, je me suis retrouvée à travailler en liaison étroite, en tant que médecin-diabétologue, avec l’hôpital régional de Nyon. A cette époque, pourtant pas si lointaine, ce centre hospitalier n’employait aucune infirmière spécialisée en diabétologie et la prise en charge des diabétiques, venus à l’hôpital pour d’autres pathologies, n’avait rien de spécifique. C’est alors que j’ai pu constater, grâce à un mandat des pouvoirs publics, que le diabétique, quelle que soit la raison de sa venue à l’hôpital, restait hospitalisé en moyenne, trois jours supplémentaires en raison du diabète. L’étude a pu démontrer que c’était un effet direct de la fragmentation des savoirs et des pratiques et qu’une meilleure coordination entre soignants était de nature à réduire ces journées « inappropriées » pour le plus grand bien des malades et des coûts de la santé ! »

Un patient plus autonome

C’est ainsi qu’est née fin 2004, avec l’appui du gouvernement vaudois, la filière « Diabaide » (précurseur du PcD) dont l’objectif était déjà d’améliorer la prise en charge des patients diabétiques par une organisation des soins fondée sur la collaboration, le partage de l’information et la coordination des prestations. « Diabaide » s’appuyait sur trois piliers d’égale importance, soit renforcer l’autonomie du patient, améliorer la qualité des soins et maîtriser les coûts de la santé.

« Cette nouvelle expérience a obtenu un soutien prononcé des responsables vaudois de la santé publique, en particulier celui de Marc Diserens, alors Chef du Service de la santé publique, et du Conseiller d’Etat Pierre-Yves Maillard, souligne avec satisfaction la Dresse Isabelle Hagon-Traub. « Diabaide » a en effet permis de confirmer un certain nombre d’hypothèses de travail, parmi lesquelles le rôle décisif de la prévention et du diagnostic précoce, la pertinence d’une prise en charge globale du malade, en opposition avec la prise en charge individualisée des maladies aigües (selon le modèle standard en vigueur), la priorité à accorder aux besoins des patients ou encore la nécessité de prévoir des stratégies différenciées, selon la sévérité de la maladie » (voir l’encadré).

« Autre constat réjouissant : nous avions de bonnes raisons de penser que le coût de la filière mise en place était inférieur au coût de l’inaction, grâce aux gains réalisés par les hospitalisations évitées et par une meilleure prise en charge. Des résultats d’ailleurs en ligne avec ceux enregistrés dans  d’autres pays ».

Un modèle fédérateur

Sur la lancée de « Diabaide », cinq groupes de travail (réunissant une cinquantaine de personnes) se sont attelés à façonner un modèle fédérateur pouvant être pertinent pour toutes les maladies chroniques. « L’idée était de « désucrer » le projet, c’est-à-dire de sortir de la seule logique diabète », précise la Dresse Hagon-Traub. Au sein de ces groupes figuraient aussi bien des patients, des soignants que des représentants de la santé publique et de la prévention, comme l’Institut de médecine sociale et préventive.

« Signe de leur formidable motivation, les groupes de travail ont accouché, après un an et demi de réflexion, de pas moins de 50 projets, parmi lesquels il a fallu trier, notamment pour des raisons de coût et de mise en œuvre évidents, relève Mme Hagon-Traub. Le programme Evivo, qui accompagne les malades chroniques pour qu’ils deviennent acteurs de leur santé, en est directement issu. Concernant le diabète, plus spécifiquement, huit projets ont été retenus, qu’ils concernent l’aide à l’autonomisation des patients (par exemple DIAfit, le programme d’activité physique adaptée, ou des ateliers cuisine) ou les outils à l’attention des professionnels tels que les recommandations de pratique clinique pour améliorer la prise en charge des diabétiques. L’impact de ces dernières est devenu national après que l’association suisse des endocrinologues les a faites siennes ».

La mise en œuvre des projets retenus n’a, toutefois, pas été un long fleuve tranquille. Car si les patients et les institutions ont toujours manifesté leur volonté d’aller de l’avant, il n’en a pas été de même pour tous les professionnels de la santé  concernés. Comment expliquer une telle réticence ? « Le nouveau modèle bouscule bien des habitudes, souligne la Dresse Isabelle Hagon-Traub. 

Sa logique collaborative remet en cause le rôle traditionnel du médecin en accordant davantage de pouvoir au patient et à d’autres professionnels de la santé : un changement de paradigme profond qui ébranle aussi bien la relation médecin-malade que les rapports hiérarchiques, mais dont les bénéfices pour le patient et la santé publique sont évidents ».

Le rôle clé des pouvoirs publics

La résistance de certains prestataires aurait pu être fatale au Programme cantonal Diabète Vaud si un acteur n’avait pas pesé d’un poids décisif dans le processus de réflexion et de mise en œuvre : il s’agit des pouvoirs publics, et en l’occurrence du Conseiller d’Etat Pierre-Yves Maillard, responsable du Département de la santé et de l’action sociale depuis décembre 2004.

Pour Isabelle Hagon-Traub, « l’implication du politique a été aussi bénéfique qu’essentielle, car ce dernier a joué un indéniable rôle de leadership, tout en assurant les financements nécessaires tant à l’élaboration du projet qu’à sa mise en œuvre ». Et de poursuivre, avec un sens aigu de la formule : « son  impulsion a agi comme un champ magnétique propre à canaliser les électrons, c’est-à-dire les énergies. Cela a permis d’intégrer de manière aussi harmonieuse que possible l’ensemble des partenaires autour d’un mandat politique clair. C’est ainsi que nous avons pu avancer et innover, avec l’assurance d’un soutien public fort ».

Premiers résultats encourageants

S’il fallait tirer un premier bilan de l’aventure PcD, quel serait-il ? « C’est prématuré, répond la Dresse Hagon-Traub, puisqu’il faut au minimum dix ans pour évaluer un projet de santé publique. Des études sont toutefois en cours, notamment sur la base d’une cohorte de patients diabétiques vaudois, un panel formé depuis cinq ans ». Très prudente, la directrice du PcD indique cependant quelques tendances, difficiles à confirmer aujourd’hui, notamment en raison des insuffisances de données statistiques en Suisse. Parmi ces tendances figurent la baisse du nombre d’amputations dans le canton de Vaud, qui serait liée à une meilleure prévention, alors que les chiffres semblent stagner au niveau suisse ; une plus grande diffusion de l’information destinée aux diabétiques ou encore des campagnes de dépistage plus efficaces, car elles prennent davantage en considération le mode de vie et les antécédents familiaux.

Mais, ce dont la diabétologue est sans doute la plus fière, réside dans la formation progressive d’équipes pluridisciplinaires et que « les personnes impliquées dans la prise en charge des diabétiques commencent à se voir et à travailler ensemble ». Le processus est long ; il est complexe. Mais c’est à cette aune que sera jugée la politique de santé mise en place par les Vaudois pour les maladies chroniques, dont le diabète, car de cette collaboration-coordination entre tous les acteurs de la santé dépend à la fois une réduction des coûts et une meilleure prise en charge des malades. Un cercle assurément vertueux.

Pierre Meyer

Des besoins différenciés, des réponses adaptées

Grâce aux connaissances acquises au cours des études menées pour mettre en place le Programme cantonal Diabète Vaud, il est désormais possible de déterminer de façon précise quels sont les besoins potentiels des diabétiques et les moyens à prévoir pour y faire face.

Ces besoins sont stratifiés en fonction de la gravité médicale et / ou de la complexité de la situation psycho-sociale:

  • Dans 75 % des cas, la prise en charge du diabétique peut être considérée comme simple. La prise en charge est assurée par la médecine de premier recours avec le soutien ponctuel des spécialistes.
  • Dans 20 % des cas, l’état du malade est plus complexe. Sa prise en charge peut être complétée par des spécialistes (médecins, infirmières, etc.) des diverses disciplines concernées.
  • Dans 5 % des cas, la pathologie est lourde. La prise en charge de ces malades nécessite la mise en place d’équipes interprofessionnelles au sein d’une structure institutionnelle adaptée mettant à disposition ces prestataires ainsi que le plateau technique ad hoc.

 

 

P.M.  

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