Le diabète : un défi colossal pour l’Afrique subsaharienne

Le nombre de diabétiques ne cesse de croître en Afrique subsaharienne, sous la triple influence de l’urbanisation, de la sédentarité et du changement des habitudes alimentaires. Or, les systèmes de santé de ces pays, déjà sous pression, sont désormais menacés d’implosion. Un appel pour une mobilisation mondiale (au même titre que pour le sida ou Ebola) est récemment paru dans la presse.

Source : Atlas Diabète FID - septième édition

Alors que le taux de prévalence du diabète, c’est-à-dire le pourcentage de personnes atteintes par rapport à la population, était encore très bas dans les pays d’Afrique subsaharienne dans les années 80, il a depuis bondi pour rejoindre peu à peu celui des pays occidentaux, avec des conséquences catastrophiques pour les malades et les systèmes de santé. Ainsi, on évalue que le diabète est désormais responsable de près de 10 % des décès en Afrique subsaharienne.

Le Dr David Beran, docteur en santé publique et enseignant-chercheur à l’Université de Genève et aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), est l’un des signataires de l’appel lancé dans le quotidien « Le Monde », en juin dernier. Pour ce spécialiste du diabète et des maladies non transmissibles (MNT) dans les pays à faibles et moyens revenus, il n’est plus temps de tergiverser : affronter le fléau représenté par le diabète en Afrique exige une réponse rapide et forte (notamment financière), à la mesure de ce qui a été entrepris avec succès en faveur du sida, du paludisme ou de la tuberculose.

Le diabète est silencieux
Mais pourquoi avoir signé cet appel aux côtés de nombreuses autres personnalités du monde de la médecine, des ONG, mais aussi des milieux économiques et culturels ? « S’agissant de l’Afrique subsaharienne, tous les efforts sont aujourd’hui concentrés sur les maladies tropicales et infectieuses, répond David Beran. Le diabète, comme les maladies cardiovasculaires et les cancers, sont totalement oubliés dans ce contexte ».

« La vague des maladies chroniques déferle partout en raison de la sédentarité accrue, de l'obésité et du vieillissement des populations »


Mais encore ? « Ce sont des maladies silencieuses qui ne trouvent que peu d’échos auprès des bailleurs de fonds traditionnels, que ce soit les gouvernements, les ONG ou les fonds privés. Or, ces affections pèsent de plus en plus lourds sur des sociétés et des systèmes de santé peu adaptés à gérer des malades chroniques sur la longue durée. Notre appel vise ainsi à accélérer une prise de conscience de la communauté internationale à l’égard de maladies qui nécessitent la mise en place de structures médicales et sociales aptes à cette prise en charge dans des pays qui en sont quasiment dépourvus. C’est pourquoi nous plaidons pour l’intégration des maladies chroniques dans les objectifs de développement durable et pour la mise en place d’une couverture universelle en matière de santé ».

Comme les Occidentales, les Africaines s'adonnent désormais au fitness

« La maladie des riches »
Pour bien comprendre les enjeux spécifiques posés par le diabète en Afrique subsaharienne, il est tout à fait symptomatique de savoir qu’en langue bambara, au Mali, le diabète est appelé « fama bana », soit « la maladie des riches » ! Une expression qui traduit toute l’ambiguïté d’une situation où non seulement le diabète est perçu comme une maladie réservée aux mieux lotis – c’est-à-dire à ceux qui ont accès à une nourriture abondante et occidentale, si possible –, mais aussi celle à laquelle on aspire, inconsciemment, puisqu’elle rapproche d’un statut social envié.

Le diabète, évidemment, ne frappe pas que les riches. « Il suffit d’assister, à Bamako, aux consultations quotidiennes des structures spécialisées pour constater l’étendue des dégâts », constate un auteur dans la brochure « Diabète Afrique » publier par l’ONG Santé Diabète.

La formule, toutefois, recouvre une vraie réalité puisque l’explosion du diabète en Afrique subsaharienne est bien la résultante de facteurs déjà constatés dans les pays développés, puis en Amérique latine, puis en Asie, soit l’urbanisation galopante – et le mode de vie qui lui est associé –, les changements nutritionnels, la modification très rapide des conditions sociale et économiques. Résultat : la vague des maladies chroniques déferle partout en raison de la sédentarité accrue, de l’obésité et du vieillissement des populations.

Facteur foetal
Selon le Dr David Beran, « un autre élément, plus spécifique aux populations historiquement confrontées aux pénuries alimentaires, voire à la famine, semble également jouer un rôle majeur : il s’agit du facteur fœtal. En effet, selon l’hypothèse de Barker (du nom de l’épidémiologiste David Barker), le fœtus va s’adapter au contexte dans lequel il n’y a pas assez de nourriture, avec pour conséquence qu’il va stocker davantage de sucre et de gras dans les périodes fastes. Ce comportement acquis va perdurer toute la vie ce qui accroît le risque d’obésité et de diabète. Ce même phénomène a été constaté auprès des populations autochtones du Canada ou d’Amérique latine ». Il ne faut pas aussi oublier que beaucoup de personnes dans un contexte africain ont connu la faim et donc est ce que ce facteur peut avoir une influence sur leurs comportements alimentaires.

« Le traitement d'un diabétique peut absorber jusqu'à 40 % du revenu annuel d'une famille, et ceci année après année »

D’autre part, les changements d’habitude nutritionnels, qui touchent surtout les villes, mais aussi les campagnes, sont arrivés dans un contexte où l’achat de mets préparés ou de boissons sucrées sont vécu comme autant de signes d’abondance qu’il est bien vu d’afficher socialement. L’embonpoint, par ailleurs, est toujours considéré comme un signe de santé dans des pays où la perte de poids et la maigreur sont associées au sida.

Il n’est donc pas étonnant que l’Afrique subsaharienne se retrouve avec une croissance vertigineuse des cas de diabète. Le constat est là, même si les statistiques restent peu fiables, notamment en raison du manque d’outils de diagnostic, ce qui d’ailleurs a pour effet que les malades ne sont en général détectés que lorsqu’ils manifestent les complications liées à la maladie.

Défi multidimensionnel
On l’a compris, le défi est de taille, qui plus est multidimensionnel, car il implique le social, l’économique, la culture. Face à lui, la réponse des différents pays est très inégale, mais partout elle est cruellement insuffisante, car les moyens manquent, que ce soit en termes de structures médicales, de formation, d’information, mais aussi de capacités financières des Etats et des individus. En voici quelques exemples : au Mozambique, il y a deux diabétologues pour… 22 millions d’habitants, tous deux installés dans la capitale ; le traitement d’un diabétique (notamment en raison du coût de l’insuline et des mesures de glycémie) peut absorber jusqu’à 40 % du revenu annuel d’une famille, et ceci année après année ; les malades, vivant dans les zones les plus reculées, doivent parcourir jusqu’à 800 à 1 000 kilomètres pour rejoindre un centre spécialisé, soit des jours et des jours de voyage sur des routes défoncées et avec des moyens de transport à la fois coûteux et précaires.

« Le diabète en Afrique est devenu la première cause de cécité et de mise sous dialyse, l'une des causes majeures d'infarctus et d'accidents vasculaires cérébraux »

« Le diabète de type 1 et de type 2 posent des problèmes différents, relève le Dr David Beran. Concernant le type 1, si le diagnostic existe, se pose immédiatement la question du coût du traitement, même si l’accès à l’insuline est gratuit (encore faut-il qu’elle soit disponible), comme au Mozambique. Car, aux frais du traitement, il convient aussi ajouter le prix des déplacements vers le centre spécialisé, souvent prohibitifs. Ce n’est ainsi pas un hasard si l’espérance de vie d’un enfant atteint d’un diabète de type 1 ne dépasse pas sept mois ».

Enjeu familial et social
Il y a, de plus, un autre obstacle, majeur : « Il est familial et social, affirme David Beran. En effet, les familles se posent rapidement les questions suivantes : est-ce que mon enfant pourra aller à l’école ? Aura-t-il une vie normale ? Pourra-t-il se marier ? Plus grave encore : faut-il que cet enfant survive s’il est entouré d’une fratrie nombreuse ? En d’autres termes, faut-il assurer pour un seul des enfants le coût d’un traitement qui hypothéquera les dépenses scolaires des autres, voire même la nourriture quotidienne pour toute la famille ? ». Autant d’interrogations existentielles lourdes pour des familles privées de tout soutien psycho-social.

En ce qui concerne, les diabètes de type 2, la problématique n’est pas moins dramatique, notamment lorsque l’adulte atteint est le soutien financier de la famille. Pour le chercheur, « tout dépend de la place de l’individu diabétique dans la famille : s’il s’agit d’une grand-mère et que deux ou trois générations vivent sous le même toit, la famille peut s’organiser ; si c’est la personne qui soutient la famille financièrement, c’est une autre histoire surtout si le diabète à un impact sur la capacité de cette personne à faire son travail. Dans le cas d’un soutien de famille, la question devient immédiatement cruciale, même si les soins sont gratuits ».

Il faut en effet avoir à l’esprit que le diagnostic tombe généralement lorsqu’apparaissent les complications. C’est ainsi que le diabète en Afrique est devenu la première cause de cécité et de mise sous dialyse, l’une des causes majeures d’infarctus et d’accidents vasculaires cérébraux ; il est, en outre, responsable de 50 à 60 % des amputations non traumatiques par suite de l’affection des artères et des vaisseaux.

Un tableau effrayant

Le tableau dressé par le Dr David Beran se révèle, en tous points, effrayant, ce d’autant plus que la spirale ne va faire que croître. L’appel lancé dans « Le Monde » à une mobilisation mondiale urgente face au fléau du diabète en Afrique est donc plus justifié que jamais. Il demande que la communauté internationale agisse de façon aussi déterminée qu’elle a su le faire pour enrayer l’épidémie de sida et traiter les malades du VIH.

Coût du traitement et revenu annuel moyen (en vert)

Source : Beran D and Yudkin JS. Looking beyond the issue of access to insulin : What is needed for proper diabetes care in resource poor settings. Diabetes Research in Clinical Practice. 2010, 88(3) :217-21

Là, tout le monde s’y est mis : les Etats, les grandes fondations, les ONG, l’ONU. Des fonds très importants ont été dégagés, des recherches entreprises ; un soutien sanitaire sur place a été mis en œuvre. Dès lors, faut-il que, sous la pression des maladies non transmissibles comme le diabète, les systèmes de santé africains s’effondrent pour agir et prévenir ?

Les signataires de l’appel pensent au contraire qu’il y a urgence à agir. Concernant le diabète, plusieurs pistes sont envisagées pour renforcer les systèmes de santé, comme la formation et le renforcement des ressources humaines, la décentralisation des unités spécialisées, l’introduction d’une couverture universelle de santé, l’amélioration de l’accessibilité et de la disponibilité des médicaments (coûts et quantités) et des outils diagnostics, une meilleure information des populations ou encore une utilisation plus efficace des ressources existantes.

Pierre Meyer

En Afrique subsaharienne la vétusté des services de soins est grande

L’insuline rare et chère

Tous les personnes diabétiques insulino-dépendantes le savent : l’insuline, c’est la vie. Or, ce précieux produit n’est ni forcément disponible (stocks limités), ni forcément accessible (notamment en raison de son coût élevé) pour les Africains. Certes, plusieurs pays mettent à leur disposition de l’insuline subventionnée, voire gratuite, mais le prix des instruments de mesure de la glycémie et des bandelettes restent le plus souvent à la charge des patients.

Un oligopole écrasant
Pour le Dr David Beran, la question de l’accès à l’insuline demeure ainsi centrale, en dépit du fait que sa formule (la découverte de l’insuline date de 1921) est depuis longtemps tombée dans le domaine public : « trois sociétés pharmaceutiques, toutes trois occidentales (la danoise Novo Nordisk, la française Sanofi et l’américaine Lilly) contrôlent 96 % de la production mondiale en volume. La force de frappe de cet oligopole est d’autant plus écrasante que la production industrielle de l’insuline, une substance biologique, est complexe et qu’il est très difficile à d’autres acteurs (on pense à la Chine ou à l’Inde qui auraient les moyens de se lancer) de s’immiscer sur ce marché, à la différence de l’industrie des médicaments, substances chimiques, qui a dû composer avec l’émergence des génériques ».
« Pour l’heure, la situation semble totalement bloquée, ajoute David Beran, car ni les gouvernements, ni la société civile (même si cela commence aux Etats-Unis), ni les instances médicales mondiales n’ont pris des initiatives visant à décloisonner cet oligopole au profit des millions de personnes diabétiques dans le monde qui ont un besoin quotidien d’insuline ».

Une production complexe
Trois raisons à cela, précise le chercheur : 1) l’industrie est si puissante que son impact est à plusieurs niveaux : gouvernements, médecins, associations de patients et les patients. 2) La réglementation entourant la production de l’insuline est stricte et complexe, donc une barrière pour l’entrée d’autres fabricants sur le marché. 3) Les patients, très attachés aux produits connus qu’ils utilisent quotidiennement, seraient sans doute réticents à tester d’autres marques, même si l’insuline proposée est moins chère.
Dans un tel contexte, les perspectives de voir les Africains pouvoir accéder à une insuline abondante et bon marché sont faibles. A moins que, sur ce point aussi, la communauté internationale se mobilise.

P.M.

 

 

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