Histoire naturelle du diabète de type 2

D’origine génétique, le diabète de type 2 est une maladie à la fois complexe et hétérogène. Son apparition est très influencée par des facteurs extérieurs comme l’excès de poids et le manque d’activité physique.

Le diabète de type 2 est une maladie chronique et évolutive. Par ces termes, on entend une affection que, pour le moment, nous sommes incapables de guérir et qui évolue, c’est-à-dire qu’elle se modifie au cours du temps.

C’est la raison pour laquelle il est très important de savoir quand le diabète a été diagnostiqué, car on ne traite pas un diabète inaugural comme un diabète évoluant depuis 20 ans.

Le diabète est une affection génétique

Le diabète de type 2 est à la base une maladie génétique, extraordinairement complexe, puisqu’on a identifié, à ce jour, environ 80 sites génétiques qui pourraient être responsables de l’expression du diabète.

Cette complexité génétique explique l’hétérogénéité du diabète de type 2, c’est-à-dire que tous les diabètes ne se ressemblent pas, tant s’en faut.

Rappelons au passage que même si le diabète a une importante origine familiale (40 % des diabétiques de type 2 ont un membre direct de leur famille atteint de la même affection), on ne peut pas parler de maladie héréditaire, ce qui sous-entendrait une transmission obligatoire.

Comment les choses se passent

Les événements débutent, en fait, bien longtemps avant que le diagnostic de diabète ne soit posé. Comme décrit plus haut, le diabète est une affection génétique, c’est-à-dire que certaines cellules, celles des muscles et du foie principalement, présentent une anomalie génétique qui les rendent insulino-résistantes.

La conséquence de cet état de fait va inciter le pancréas à accroître, dans un premier temps, sa sécrétion d’insuline, puisqu’il en faudra plus pour obtenir le même effet. On se trouve, alors, dans cette situation paradoxale d’une glycémie qui commence à s’élever en présence d’un taux d’insuline élevé ! 

A ce moment-là, si aucun contrôle sanguin n’est effectué, la situation reste complètement imperceptible puisqu’elle n’entraine aucun symptôme ; le patient ne ressent rien.

Cependant, on sait que c’est à ce moment précis qu’il faudrait intervenir, lorsque l’on se trouve dans un état intermédiaire appelé intolérance aux hydrates de carbone (HdC).

Que faire ?

On sait maintenant que le passage de l’intolérance aux HdC au diabète de type 2 est modulé par des facteurs génétiques, et surtout par des facteurs dits d’environnement. Ce sont l’excès de poids et le manque d’activité physique.

L’excès de poids va entraîner dans le sang une accumulation d’acides gras libres, lesquels vont inhiber la sécrétion d’insuline, diminuer l’entrée du glucose dans la cellule musculaire et accroître la fabrication du glucose par le foie. Cette synthèse du glucose par le foie est également accrue par un foie insulino-résistant.

De plus, cette sécrétion est principalement nocturne et modulée hormonalement très tôt le matin ; c’est la raison pour laquelle beaucoup de diabétiques ont une glycémie matinale plus élevée que dans la journée, ce qui leur paraît paradoxal, puisqu’ils sortent d’une nuit de jeûne.

A ce stade, plusieurs études ont bien montré  que les mesures hygiéno-diététiques, à savoir une activité physique régulière, associée à une perte de poids, sont les plus efficaces. Hélas, trois fois hélas, c’est ce qu’il y a de plus difficile à obtenir.

N’importe quel médecin peut griffonner une ordonnance avec un médicament, mais obtenir un changement de comportement, c’est une autre histoire !

Certains auteurs ont préconisé à ce stade, en plus des mesures hygiéno-diététiques, une triple thérapie associant le Metformine, un inhibiteur de DPP4 et une thialozidinedione. Sur le plan physiopathologique, le raisonnement est cohérent, mais le coût de ce traitement le rend inabordable. On va donc s’efforcer d’obtenir une réduction pondérale et on pourra prescrire des médicaments visant à réduire l’insulino-résistance.

Le diabète est une maladie évolutive 

Au fur et à mesure que les années passent, la cellule bêta va progressivement diminuer sa sécrétion, car elle est également génétiquement atteinte. La cellule bêta, rappelons-le, est la cellule endocrine du pancréas qui est chargée de libérer et de fabriquer de l’insuline.

Cette « fatigue » du pancréas est bien connue et décrite, bien que ses causes ne soient pas encore complètement élucidées. Au moment où la sécrétion d’insuline fléchit, on peut prescrire des médicaments stimulant l’insulino-sécrétion (les sulfonylurées et les glinides) tout en sachant que leur efficacité est limitée dans le temps.

En effet, au bout d’un certain nombre d’années, la cellule bêta s’épuise et les médicaments insulino-sécréteurs deviennent inutiles car ils n’agissent plus sur une cellule inerte. 

Quelle est la durée de vie d’une cellule bêta, à partir de la découverte du diabète ? Elle est d’environ 15 ans, mais cette période peut être extrêmement variable, selon les patients, je rappelle que cette affection est très hétérogène.

La difficulté pour le médecin traitant consiste à déterminer, avec le plus de précision possible, le moment où le passage à l’insuline est nécessaire. En cas de doute, on  peut procéder à un dosage d’un métabolite de l’insuline, appelé le 

C-Peptide, qui donne une bonne évaluation de la sécrétion endogène résiduelle d’insuline du patient. Ce dosage est simple, peu onéreux et peut constituer un outil précieux pour le diabétologue.

Cibler le traitement

Beaucoup de diabétiques sont peu enthousiastes à l’idée de devoir s’injecter de l’insuline, mais la connaissance de l’histoire naturelle du diabète permet de leur expliquer qu’après un certain nombre d’années, leur pancréas ne répond plus aux médicaments et qu’il est temps de suppléer à une sécrétion défaillante, les médicaments oraux ne suffisant plus.

Dans ce court exposé, je n’ai volontairement pas décrit tous les produits dont s’orne la palette du diabétologue ; la discussion serait fastidieuse. Mais je voulais vous rendre attentif au fait que la connaissance de l’évolution de cette affection permet de mieux cisbler le traitement correspondant à chaque diabétique, sachant qu’à chaque étape de la maladie il existe un traitement approprié.

Docteur Nicolas von der WEID

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