Diabète et maladies cardio-vasculaires

Le mieux est-il l’ennemi du bien ?

L’équilibration du diabète est-elle un facteur de réduction des maladies cardio-vasculaires ? Les résultats sont contrastés.

Les accidents cardio-vasculaires constituent le principal facteur de décès chez les patients diabétiques et ce avant les complications micro-angiopathiques (œil et reins). Dans le but évident d’éviter les décès cardio-vasculaires, on a cherché à savoir si l’équilibration du diabète avait un rôle à jouer, et quelle était son importance.

De 1983 à 1993, une grande étude regroupa 1 441 patients diabétiques de type 1 qui ont été scindés en deux groupes, l’un traité d’une façon qualifiée d’intensive, et l’autre d’une façon traditionnelle. Les résultats furent spectaculaires et on nota une réduction du risque de maladie des yeux, des reins et des nerfs, de respectivement 76, 50 et 60 %.

Efficacité pour le diabète de type 1

A la fin de l’étude, 90 % des participants ont ensuite été suivis de façon continue ; on a pu démontrer que les patients, traités de façon intensive, avaient, sur le long terme, une amélioration considérable du pronostic cardio-vasculaire, puisque dans ce groupe les événements cardio-vasculaires étaient réduits de 42 %. Concernant le diabète de type 1, le bénéfice à long terme sur les maladies cardio-vasculaires était donc indéniable et favorisait un contrôle dit intensif. 

Pour tenter de répondre à la même question pour les patients diabétiques de type 2, plusieurs études ont été effectuées. Une des plus importantes, nommée UKPDS (pour United Kingdom Prospective Diabetes Study) a enrôlé plus de 5000 patients, étudiés entre 1977 et 1997. 

« Concernant le diabète de type 1, le bénéfice à long terme était donc indéniable »

A nouveau, un groupe de patients était traité d’une manière décrite comme intensive et l’autre d’une façon moins rigoureuse. Le bénéfice sur les manifestations micro-vasculaires du diabète était évident puisqu’une réduction de 0,9 % d’HbA1c (hémoglobine glyquée) diminuait de 25 % les complications micro-vasculaires. Malheureusement la réduction des événements cardio-vasculaires, à savoir infarctus non mortel, mortel et mort subite, n’était que de 16 %, ce qui n’était pas considéré comme statistiquement significatif.

Déconvenue pour le diabète de type 2

J’assistais, dans le cadre du congrès européen pour l’étude du diabète à Barcelone, à la présentation des résultats de cette étude devant une foule immense et je dois dire que la déconvenue, à l’annonce de ce résultat, fut très grande. De plus, aucun bénéfice sur les autres événements cardio-vasculaires (les accidents cérébro-vasculaires entre autres) ne fut constaté.

Cependant, ces patients ont été suivis au cours des dix ans suivant l’étude et il fut constaté une réduction du risque d’infarctus du myocarde de 15 %, dans le groupe traité de façon intensive, avec une sulfonylurée ou de l’insuline comme pharmacothérapie initiale et de 33 % dans le groupe initialement traité par de la Metformine (Glucophage ou Metfin).

« Etude interrompue en raison d’une mortalité accrue »

La mortalité, toute cause confondue, était réduite, respectivement, de 13 et 27 % dans ces deux groupes. Il y a donc un bénéfice, à long terme, dans les groupes traités de façon intensive. C’est ce que les anglo-saxons appellent « legency effect » (effet de legs) du glucose.

Pour tenter de cerner ce phénomène et de déterminer si le contrôle vraiment intensif avait un effet sur la mortalité cardio-vasculaire, plusieurs études ont été effectuées. La plus ambitieuse nommée ACCORD a enrôlé des diabétiques de longue durée avec, soit une maladie cardio-vasculaire avérée, soit des facteurs de risque identifiés. La cible de l’HbA1c des individus, traités de façon intensive, était de moins de 6,0 %.

Cette étude a été interrompue de façon prématurée en raison d’une mortalité accrue chez les patients traités de façon intensive. La surprise a été importante et on s’est efforcé de comprendre ce qui s’était passé. A ce jour, on n’a pas d’explication vraiment claire pour comprendre ce qui s’est produit.

Un bénéfice limité

Cependant, plusieurs importantes conclusions ont pu être tirées de ces événements. Tout d’abord, un sous-groupe de patients, traités de façon intensive, ont pu bénéficier d’une modeste, mais statistiquement significative, réduction des infarctus non mortels. En y regardant de plus près, on a pu constater que les bénéficiaires du traitement intensif avaient un diabète d’instauration plus récente et étaient dépourvus de maladies cardio-vasculaires avérées.

En revanche, les patients atteints d’un diabète de longue durée, enclins aux hypoglycémies et souffrant de maladies cardiovasculaires avérées et traités de façon intensive, avaient une mortalité cardio-vasculaire accrue, ce qui avait fait interrompre l’étude d’une manière prématurée.

Il apparraît donc que les patients fragiles, souffrant de problèmes cardio-vasculaires, ne profitaient pas d’un contrôle intensif, bien au contraire, et qu’il fallait revoir à la hausse le taux d’HbA1c dans cette catégorie de patients. On tient maintenant compte de ces éléments ; on a désormais compris que, pour chaque patient, la cible thérapeutique n’est pas forcément la même.

« Correctement interprété, un résultat négatif peut avoir des conséquences positives ! »

De plus, cette étude a également bien mis en évidence le rôle dévastateur des hypoglycémies chez les patients fragiles et souffrant de plusieurs comorbidités. 

Traitement précoce indiqué

Une autre importante leçon à tirer de cette étude est que, les patients, sans complications cardio-vasculaires et atteints d’un diabète d’instauration récente, bénéficient, eux, d’un traitement considéré comme rigoureux. On sait maintenant que le diabète doit être traité précocement et de façon incisive pour réduire les complications cardio-vasculaires ultérieures.

Pour conclure, je dirai qu’une étude ou une publication avec un résultat négatif, si elle est correctement interprétée, peut être aussi bénéfique qu’une étude avec un résultat positif !

Dr Nicolas von der WEID

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