NOUVELLES DU FRONT DES COMPLICATIONS

Parmi les complications les plus redoutables du diabète figurent la rétinopathie, maladie de l’œil, et la néphropathie, maladie des reins. Quelques nouvelles de ce front sur lequel on ne guérit pas encore, mais où des moyens de prévention bien connus existent. Quant aux traitements, ils progressent.

La néphropathie diabétique
Par ce vocable, on entend la maladie des reins due au diabète, dont la complication la plus redoutée est l’insuffisance rénale terminale. Elle aboutit à la dialyse ou à la transplantation rénale, pour ceux qui ont la chance de la subir.

Ne nous leurrons pas ! La néphropathie diabétique reste un problème de santé publique gigantesque, dû principalement à l’explosion du nombre de patients atteints de diabète de type 2. Longtemps, on a pensé que la néphropathie du diabète de type 1 avait un mécanisme physiopathologique différent de celui du diabète de type 2. On sait maintenant  qu’il n’en est rien : les mêmes processus aboutissent  à l’insuffisance rénale dans les deux diabètes.

Il y a 40 ans, on estimait que pratiquement 40% des diabétiques de type 1 étaient atteints d’insuffisance rénale terminale, environ 25 ans après le début de leur maladie. De nos jours, cette proportion a diminué de façon notable en Europe principalement, mais avec des disparités très importantes selon les pays. En Scandinavie, où l’incidence du diabète de type 1 est très importante, 10 à 15 % de ces diabétiques développeront une protéinurie, laquelle constitue le signe de la maladie rénale après 25 ans de diabète.

Encore une fois, les disparités entre les pays expliquent que 20 à 40 % des diabétiques de type 1 développeront une néphropathie diabétique. Cependant les diabétiques de type 1 ne représentent que 10 à 30 %, selon les pays, de la cohorte de diabétiques étudiés arrivant en dialyse.

Que peut-on faire pour freiner ou empêcher l’apparition de la néphropathie ? On connaît maintenant assez bien les mécanismes qui aboutissent aux lésions des reins, ainsi que l’histoire naturelle de la néphropathie diabétique. On peut donc surveiller les signes annonciateurs de l’atteinte rénale et commencer, sans tarder, un traitement adéquat.

L’importance du contrôle de la glycémie est primordiale, des études épidémiologiques l’ont montré de façon irréfutable. De plus, ces mêmes études ont prouvé l’importance primordiale du traitement agressif de la pression artérielle. Des médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine (qui contribue à l’élévation de la pression artérielle), sont d’indispensables auxiliaires. Ils permettent même d’aider à faire régresser la microalbuminurie (apparition de très faibles quantités d’albumine dans les urines) qui constitue le signe le plus précoce d’atteinte rénale, bien avant que certains paramètres sanguins (urée, créatinine) ne s’élèvent.

En conclusion, la connaissance de la physiopathologie et l’histoire naturelle de la néphropathie diabétique ont permis, dans les pays industrialisés, de faire reculer considérablement l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale.
• Quant au diabète de type 2, l’explosion du nombre de patients atteints explique le nombre important de diabétiques suivis dans les centres de dialyse (environ 15 % en France, jusqu’à 40 % aux Etats-Unis). On considère que 10 à 30 % des diabétiques de type 2 développeront une néphropathie diabétique, 20 ans après le début de la maladie. Le problème est cependant encore plus complexe, du fait que 30% de ces patients auront une atteinte rénale d’origine non diabétique.

Cependant, avec le contrôle strict et précoce de la glycémie, nous avons des moyens efficaces pour retarder ou empêcher l’apparition de la néphropathie. Mais cette dernière reste un problème de santé publique extrêmement préoccupant dû, encore une fois, au nombre croissant de diabétiques et au fait qu’ils vivent actuellement beaucoup plus longtemps !

Disons enfin qu’il n’existe pas de médicaments agissant directement sur la néphropathie diabétique. Certaines substances antioxydantes, à l’étude, ne sont pas encore disponibles.

Rétinopathie diabétique :
gros risque de cécité
Une autre complication redoutée, frappant les diabétiques, est la rétinopathie diabétique (lésions de la rétine pouvant aboutir à la cécité). Aux Etats-Unis, 40% des diabétiques de type 2 et… 86% des diabétiques de type 1 présentent des lésions rétiniennes.

Chez les gens âgés de moins de 65 ans, le diabète est la cause la plus fréquente de cécité, laquelle peut être prévenue par des mesures adéquates. Comme pour la néphropathie diabétique, on commence à mieux connaître la physiopathologie de cette rétinopathie. On peut donc mieux la traiter.

• L’hyperglycémie est le facteur principal du développement de cette complication. Une diminution de l’hémoglobine glyquée de 1% diminue de 40 % les risques de rétinopathie, et de 15 % ceux de développer une cécité ! Toute amélioration de l’hémoglobine glyquée est donc bonne à prendre.

• Le traitement de l’hypertension est également primordial : une diminution de 10 mm de la tension systolique, fait reculer de 35 % le risque de développer une rétinopathie. Certains travaux semblent montrer qu’un traitement du cholestérol et des triglycérides entraîne lui aussi une diminution du risque de développer une rétinopathie.

Voilà pour les mesures générales. Mais que peut faire l’ophtalmologue, partenaire indispensable du diabétologue ? En cas de prolifération de vaisseaux anormaux susceptibles d’entraîner des hémorragies intra-oculaires, l’ophtalmologue agira au laser sur la périphérie de la rétine afin d’en détruire une partie, ce qui améliorera l’oxygénation de la macula (la partie de la rétine qui permet la vision précise, donc la lecture).

Cette procédure, il faut bien l’expliquer aux patients, empêche l’aggravation de la maladie de la rétine, mais le laser ne va pas améliorer la vision, malheureusement. C’est pourquoi la surveillance du fond d’œil, effectuée régulièrement par un ophtalmologue expérimenté, est indispensable.

Dans certaines situations, l’ophtalmologue effectuera des injections intraoculaires de cortico-stéroïdes (en cas d’œdème maculaire, par exemple). Il peut aussi injecter des produits qui inhibent les facteurs de croissance en stimulant la formation de néo-vaisseaux, source d’hémorragies. Ces produits sont très onéreux, même si l’un d’eux, moins cher, commence à être utilisé par les ophtalmologues. Plusieurs pistes intéressantes s’offrent donc à nous pour traiter et prévenir la rétinopathie diabétique.

Si les mesures adéquates sont prises, les résultats peuvent être spectaculaires. En Islande, par exemple, le taux de cécité due à une rétinopathie diabétique a baissé d’un facteur 10 ! Le chemin est donc long, mais l’espoir est au bout !

Dr Nicolas von der Weid